Приложение N 3. Форма протокола согласования цен поставки лекарственных средств, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделия медицинского назначения

Приложение N 3

к постановлению

Администрации Курской области

от 25 февраля 2010 г. N 61-па

Форма протокола
согласования цен поставки лекарственных средств, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделия медицинского назначения

 __________________________________________________________

                       (поставщик)

 __________________________________________________________

                       (получатель)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей) <*>	Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей)
					в процентах	в рублях
1	2	3	4	5	6	7	8

________________________  _________________________          _______________________   __________________________

         (ф.и.о.)          (подпись уполномоченного                 (ф.и.о.)            (подпись уполномоченного

                               лица поставщика)                                             лица получателя)

"___" __________  20__ г.                                    "___" __________  20__ г.

        (дата)                                                      (дата)

МП                                                            МП

<*> Фактическая отпускная цена на лекарственные средства, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, и изделия медицинского назначения иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.