Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от "3" декабря 2009 г. N 106-ЗКО

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Курской областной Думы

         (представительного органа муниципального образования)

                      "__"__________________года

                             (дата выборов)

       (список кандидатов по единому избирательному округу заверен

   (Избирательной комиссией Курской области) (избирательной комиссией

                   муниципального образования))

                      ______________________

                         число, месяц, год

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  списка  кандидатов  в

депутаты Курской областной Думы (представительного органа муниципального

образования) по  единому   избирательному   округу   от   избирательного

объединения_____________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся. <*>

   1. __________________________________________________________________

   2 ___________________________________________________________________

   3 ___________________________________________________________________

   От региональной (территориальной) части в списке

баллотируется группа кандидатов, во главе которой находятся <**>

   1. __________________________________________________________________

   2 ___________________________________________________________________

   3 ___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места жительства	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

   Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

________________________________________________________________________

выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

________________________________________________________________________

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Уполномоченный представитель избирательного объединения:_____________

                               (фамилия, имя, отчество, собственноручная

________________________________________________________________________

подпись и дата ее внесения)

________________________________________________________________________

(наименование   муниципального   образования,   на   территории которого

осуществлялся сбор подписей)

   Примечание В   случае наличия  у  кандидата   неснятой и непогашенной

судимости в подписном листе указываются номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации

на основании которой (которых) был осужден   кандидат,  а  также  статьи

(статей) Уголовного    кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

уголовного законодательства Союза   ССР  и  союзных   республик   статьи

(статей) закона иностранного государства, если   кандидат   был  осужден

в соответствии  с   указанными   законодательными   актами   за  деяния,

признаваемые преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации с указанием наименования этого закона В подписном листе  также

может указываться принадлежность кандидата к общественному  объединению,

если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении  о  согласии

баллотироваться, и его статус в этом общественном объединении

___ ____________________

   <*> Указываются  данные  о  первых   трех  кандидатах из общобластной

(общемуниципальной)  части  списка  с  указанием фамилии имени, отчества

даты рождения, места работы, занимаемой должности (в  случае  отсутствия

основного места работы или службы - рода занятий), места жительства

   <**> Указываются данные о первых трех  кандидатах   из   региональной

части списка", указанием фамилии имени, отчества, даты  рождения,  места

работы занимаемой должности (в случае отсутствия основного места  работы

или службы - рода занятий), места жительства