Приложение N 5. Заявление (рапорт)

Приложение N 5
к Правилам
выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации подпрограммы
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2002 - 2010 годы

             ____________________________________________________________

             (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

              от гражданина(ки) _________________________________________

                                                (ф.и.о.)

              проживающего(ей) по адресу ________________________________

             ____________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

   Прошу выдать мне, ____________________________________________________

                                           (ф.и.о.)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"______" ____________________ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения          жилого          помещения       на       территории

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________________, выданный _________________________________

"______" __________________ г., проживает по адресу _____________________

________________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

___________________________ "______" _________________________________ г.

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

___________________________ "_____" _________________________________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________________, выданный _________________________________

"______" ____________________ г

В соответствии с ___________________________________________ отношусь к

                    (наименование нормативного акта)

категории

  (наименование категории граждан, имеющих право на получение субсидии

_________________________________________________________________________

 за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан   нуждающимся   в  улучшении  жилищных  условий  (получении жилых

помещений)  и состою в очереди с "____" ____________________  ______ г. в

_________________________________________________________________________

                       (место постановки на учет)

Учетное дело N ______________.

В настоящее  время я и члены  моей  семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

                                            _____________________

                                            (ненужное зачеркнуть)

   Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных усло-

вий (получение  жилых  помещений) после  приобретения  жилого помещения с

использованием средств субсидии.

           К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования  государственного  жилищного серти-

фиката ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________________________________________

(ф.и.о. заявителя)               (подпись)                (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________________________________________

              (фио)                                 (подпись)

2) ______________________________________________________________________

              (фио)                                 (подпись)

3) ______________________________________________________________________

              (фио)                                 (подпись)

4) ______________________________________________________________________

              (фио)                                 (подпись)

_________________________________________________________________________

 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

                 ______________________________________