Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от "3" декабря 2009 г. N 106-ЗКО

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы депутатов представительного органа муниципального образования

                      "__"__________________года

                             (дата выборов)

   Мы, нижеподписавшиеся  поддерживаем выдвижение кандидата  в  депутаты

представительного органа   муниципального   образования,  выдвинутого  в

порядке самовыдвижения по многомандатному избирательному округу N ______

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата,  гражданство  Российской   Федерации,

                      число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

(основное  место  работы  или  службы,  занимаемая  должность,  в случае

отсутствия основного места работы или службы

________________________________________________________________________

- род занятий)

проживающего____________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

   Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

________________________________________________________________________

выдачи паспорта   или   документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,

________________________________________________________________________

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в  депутаты____________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание В   случае  наличия  у  кандидата  неснятой  и   непогашенной

судимости в подписном листе указываются номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей)  Уголовного кодекса Российской Федерации,

на основании которой  (которых)  был осужден кандидат,  а  также  статьи

(статей)   Уголовного кодекса,   принятого  в  соответствии  с  Основами

уголовного законодательства   Союза   ССР   и  союзных республик, статьи

(статей) закона иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в

соответствии  с    указанными   законодательными   актами   за   деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом Российской

Федерации, с указанием наименования этого закона В подписном листе также

может указываться принадлежность кандидата к общественному  объединению,

если о своем членстве и статусе в нем указал в  заявлении   о   согласии

баллотироваться, и его статус в этом общественном объединении