Приложение N 2

Приложение N 2
к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от 3 декабря 2009 года N 106-ЗКО

(в редакции Закона Курской области

от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ                                   

                Выборы депутатов Курской областной Думы

                     "__"____________________ года

                           дата голосования)

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов   в

депутаты Курской областной Думы от избирательного объединения ______________

___________________________________________________________________________,

               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:________________________________________________

                               (фамилии, имена и отчества не менее чем

____________________________________________________________________________

               первых трех кандидатов из списка кандидатов)

___________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

____________________________________________________________________________

места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

____________________________________________________________________________

   органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения_____________________

____________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N

Примечание. В случае наличия у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном  листе  после

отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

 сведения о котором содержатся в  подписном  листе, в  заявлении о  согласии

баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона  Курской  области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность

к политической партии либо иному общественному объединению и свой  статус  в

данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об

этом указываются  в подписном  листе  после  отчества  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.