Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на приобретение проездного билета на два вида транспорта для проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования лицам, награждённым почётным знаком города Курска "За особые заслуги перед городом Курском"

Приложение
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения и опеки города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты на приобретение
проездного билета на два вида
транспорта для проезда в городском
пассажирском транспорте общего пользования
лицам, награжденным почетным знаком
города Курска "За особые заслуги
перед городом Курском"

                        Председателю комитета социальной защиты населения

                        и опеки города Курска

                        С.В. Цвировой

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество - полностью)

                        _________________________________________________

                                        (дата рождения)

                        _________________________________________________

                                 (адрес регистрации, телефон)

                        _________________________________________________

                             (паспорт: серия, N, кем и когда выдан)

                              Почетный знак "За особые заслуги

                                   перед городом Курском"

                        _________________________________________________

                                    (серия, N, дата выдачи)

Заявление

В соответствии с постановлением Администрации города Курска "О порядке осуществления ежемесячной денежной выплаты на приобретение проездного билета на два вида транспорта для проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования лицам, награжденным почетным знаком города Курска "За особые заслуги перед городом Курском", прошу назначить ежемесячную денежную выплату на приобретение проездного билета на два вида транспорта для проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования как лицу, награжденному почетным знаком города Курска "За особые заслуги перед городом Курском".

Денежные средства прошу перечислять через _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указать отделение почтовой связи или кредитного учреждения и N счета)

В случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение  (изменение)

выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы  социальной защиты населения  и

опеки города Курска в 10-дневный срок.

"______"_______________ 20___ г.                   ______________________

                                                          (подпись)

Специалист комитета социальной

защиты населения и опеки города Курска: _______________/________________/

_________________________________________________________________________

                          Расписка - уведомление

Документы на  ежемесячную денежную  выплату  на  приобретение  проездного

билета принял  специалист  комитета социальной защиты населения  и  опеки

города Курска:

_______________/_______________/ "______"_______________ 20__ г.