Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курской области от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО

(с изменениями от 21 сентября 2011 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Курской областной Думы

                   "__"________________________года

                          (дата голосования)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем______________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение от

____________________________________________________________________________

     избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                            объединения)

кандидата в депутаты по ____________________________________________________

                           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ______________________________

              (дата рождения)                    (место работы, занимаемая

___________________________________________________________________________,

                       должность или род занятий)

проживающего _______________________________________________________________

               (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________________.

           иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

____________________________________________________________________________

 места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

____________________________________________________________________________

  органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N

Примечание. В случае наличия у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном  листе  после

отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

сведения о котором  содержатся  в подписном  листе,  в заявлении о  согласии

баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона  Курской  области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность

 к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус  в

данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об

этом  указываются в  подписном  листе  после  сведений  о  месте  жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.