Приложение N 6. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курской области от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО

(с изменениями от 21 сентября 2011 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                              Выборы депутатов

 __________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа муниципального образования в

 __________________________________________________________________________

           соответствии с уставом муниципального образования)

                    "__"____________________года

                         (дата голосования)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                         (самовыдвижение или выдвижение от

____________________________________________________________________________

     избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                           объединения)

кандидата в депутаты по ____________________________________________________

                           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________________  _______________________________________,

                (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________, работающего _____________________________

               (дата рождения)                        (место работы,

___________________________________________________________________________,

                    занимаемая должность или род занятий)

проживающего _______________________________________________________________

               (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________________.

       иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

____________________________________________________________________________

  с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

____________________________________________________________________________

       подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае  наличия  у кандидата,  данные  которого  указываются в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном  листе  после

отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

сведения о котором содержатся в подписном  листе,  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона  Курской  области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность

к политической партии либо иному общественному объединению и свой  статус  в

данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об

этом  указываются в  подписном  листе  после  сведений  о  месте  жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.