Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курской области от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО

(с изменениями от 21 сентября 2011 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                                Выборы

   ______________________________________________________________________

       (наименование главы муниципального образования в соответствии

               с уставом муниципального образования)

                     "__"______________________года

                           (дата голосования)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем______________________________________

                                         (самовыдвижение или выдвижение от

____________________________________________________________________________

     избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                              объединения)

кандидата на должность главы________________________________________________

                               (наименование муниципального образования в

____________________________________________________________________________

           соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина _________________ __________________________________, родившегося

             (гражданство)       (фамилия, имя, отчество)

_________________, работающего _____________________________________________

 (дата рождения)                (место работы, занимаемая должность или род

____________, проживающего _________________________________________________

  занятий)                   (наименования субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________.

 района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

____________________________________________________________________________

 места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

____________________________________________________________________________

  органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном  листе  после

отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

сведения  о котором  содержатся в  подписном листе,  в заявлении о  согласии

баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона  Курской  области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность

к политической партии либо иному общественному объединению и свой  статус  в

данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об

этом  указываются  в  подписном  листе  после  сведений о  месте  жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.