Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности муниципального
образования "Город Щигры" Курской области,
а также земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена

                                  Главе города Щигры ____________________

                                  от ____________________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  гражданство ______________, пол _______

                                  документ, удостоверяющий личность: ____

                                  серия __________ номер ________________

                                  выдан  ____________ г. ________________

                                  _______________________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     адрес фактического места жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________

                         (указывается категория граждан, например:

                              моей многодетной семье и т.д.)

земельный участок с кадастровым номером ________________________________,

площадью __________ кв. м, расположенный по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

в собственность бесплатно для ___________________________________________

                          (указать цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь за свой  счет осуществить  государственную  регистрацию перехода

права собственности на земельный участок.

"__" __________ 20__ г.

подпись _______________ __________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата и время поступления заявления в администрацию г. Щигры

"__" __________ 20__ г.    ______ час _____ мин

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)