Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности муниципального
образования "Город Щигры" Курской области,
а также земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена

                                  Главе города Щигры ____________________

                                  от ____________________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  гражданство ______________, пол _______

                                  документ, удостоверяющий личность: ____

                                  серия __________ номер ________________

                                  выдан  ____________ г. ________________

                                  _______________________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     адрес фактического места жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить _________________________________________________________

                        (указывается категория граждан, например:

                              мою многодетную семью и т.д.)

на учет нуждающихся в земельных участках в соответствии с Законом Курской

области от 21 сентября  2011 года N 74-ЗКО "О бесплатном предоставлении в

собственность   отдельным   категориям   граждан   земельных  участков на

территории Курской области"

для _____________________________________________________________________

             (указать цель использования земельного участка)

в границах муниципального образования "Город Щигры" Курской области.

              Члены (многодетной, молодой и т.д.) семьи:

                              1. ________________________________________

                              2. ________________________________________

                              3. ________________________________________

                              4. ________________________________________

Правильность   сообщенных   сведений    подтверждаю.  Предупрежден(а)  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

документов.

С  Порядком  бесплатного   предоставления   в   собственность   отдельным

категориям  граждан  земельных   участков,  находящихся  в  муниципальной

собственности муниципального образования "Город Щигры" Курской области, а

также земельных участков,  государственная  собственность на  которые  не

разграничена, ознакомлен(а).

             Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

                              1. ________________________________________

                              2. ________________________________________

                              3. ________________________________________

                              4. ________________________________________

     Документы, подтверждающие личность и полномочия представителя:

                              1. ________________________________________

                              2. ________________________________________

                              3. ________________________________________

                              4. ________________________________________

"__" __________ 20__ г.

подпись _______________   _____________________________________

                                   (расшифровка подписи)

ПОЛУЧЕНО:

"__" __________ 20__ г.    ______ час ______ мин

Зарегистрировано под N _____________________

Специалист ______________  _____________________________________

             (подпись)            (расшифровка подписи)