Приложение N 4.Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Подготовка и выдача
разрешений на строительство,
реконструкцию, капитальный
ремонт объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                  Главе города Железногорска

                                  Солнцеву В.И.

                                  _______________________________________

                                   (наименование организации-застройщика,

                                      адрес юридический и фактический,

                                  _______________________________________

                                    тел., факс, Ф.И.О. руководителя Для

                                        физических лиц указываются

                                  _______________________________________

                                Ф.И.О. гражданина-застройщика, паспортные

                                         данные, место проживания,

                                  _______________________________________

                                              телефон/факс.)

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в эксплуатацию  ввод в  эксплуатацию

построенного,    реконструированного,     отремонтированного      объекта

капитального строительства

__________________________

  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

               в соответствии с проектной документацией)

по адресу _______________________________________________________________

              (адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

             субъекта Российской Федерации, административного

                  района и т.д. или строительный адрес)

Строительство осуществлено в сроки ______________________________________

Сезонные работы _________________________________________________________

                                        озеленение

будут выполнены в соответствии с требованиями проекта ___________________

________________________________________________________________________,

                           (шифр проекта)

и  нормативными  требованиями  и  сданы  эксплуатирующей  организации   в

следующие сроки:

N п/п	Виды работ	Ед. измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4	5

К   заявлению   прилагаются   документы   в   соответствии  с п. 3 ст. 55

Градостроительного кодекса РФ:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок

_________________________________________________________________________

    (нормативный акт органа местного самоуправления о предоставлении

                   земельного участка, договор аренды

_________________________________________________________________________

 (субаренды) земельного участка, кадастровый паспорт земельного участка,

                  свидетельство о регистрации права

_________________________________________________________________________

  на земельный участок, соглашение об установлении права ограниченного

            пользования (сервитут) на земельном участке)

2. Градостроительный план  земельного участка (архитектурно-планировочное

задание) ________________________________________________________________

             (N документа, наименование органа, выдавшего документ,

_________________________________________________________________________

                наименование органа, утвердившего документ)

3. Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления

строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (N и дата документа, наименование организаций - участников договора)

4. Разрешение на строительство __________________________________________

                             (наименование органа, оформившего разрешение

                                            на строительство)

____________ N____________ от _______________, срок действия ____________

5. Документ,    подтверждающий     соответствие             построенного,

реконструированного,    отремонтированного    объекта        капитального

строительства требованиям технических регламентов _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (N и дата составления документа)

6. Документ,   подтверждающий   соответствие   параметров   построенного,

реконструированного,      отремонтированного     объекта     капитального

строительства проектной документации ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (N и дата составления документа)

7. Документы,     подтверждающие     соответствие           построенного,

реконструированного,    отремонтированного    объекта        капитального

строительства   техническим  условиям   и   подписанные   представителями

организаций,  осуществляющих  эксплуатацию  сетей  инженерно-технического

обеспечения (при их наличии) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (N и дата составления документа)

8. Схема,  отображающая  расположение  построенного, реконструированного,

отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей

инженерно-технического  обеспечения  в  границах  земельного  участка   и

планировочную  организацию  земельного  участка   и   подписанная  лицом,

осуществляющим строительство ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (N и дата документа, подтверждающего передачу органам местного

                самоуправления соответствующих копий)

_________________________________________________________________________

9. Заключение   органа   государственного   строительного   надзора     о

соответствии    построенного,   реконструированного,   отремонтированного

объекта капитального строительства  требованиям технических регламентов и

проектной документации

_________________________________________________________________________

       (N, дата документа, наименование органа, выдавшего документ,

      N и дата документа, наименование органа, утвердившего документ)

    ____________                               _________________________

      (подпись)                                     (фамилия И.О.)

                                               _____________

                                                   (дата)

    ____________                               _________________________

      (подпись)                                     (фамилия И.О.)

                                               _____________

                                                   (дата)

Интересы застройщика уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

По доверенности N _________ от ____________  контактный телефон _________

                   (реквизиты доверенности)

_____________________________  ____________  ____________________________

  (должность законного или      (подпись)        (расшифровка подписи)

   иного уполномоченного

 представителя застройщика)

     М.П.

Документы представлены на приеме. Входящий номер регистрации заявления___

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г.

____________________________________               ________________

    (Ф.И.О. должностного лица,                         (подпись)

       принявшего документы)

Расписку получил "___" ________ 20__ г.  ________________________________

                                               (подпись заявителя)