Приложение 3. Акт проверки

Приложение 3
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
контроля за проведением
муниципальных лотерей

                            Акт проверки N___

"___"______________20___ г.         ________________________________

                                      (место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием номера, даты, Ф.И.О. руководителя, органа

            муниципального контроля, издавшего приказ)

была проведена проверка в отношении: _______________________________

____________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

Акт составлен:______________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _________________

                                         (заполняется при проведении

                                              выездной проверки)

____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лица, проводившие проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. должность)

При проведении проверки присутствовали _____________________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, или уполномоченного представителя)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения: _____________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено: _____________________________________________

Запись  в  журнал  учета  проверок  (заполняется  после   проведения

выездной проверки)__________________________________________________

________________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись юридического лица, его представителя)

Прилагаемые документы:______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

С актом проверки ознакомлен, акт проверки получен:__________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, или уполномоченного представителя)

"_____"  ______________ 20 ___ г.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки ____________________