Приложение N 1. Лист поддержки кандидата

Приложение N 1
к Закону Курской области
"О выборах Губернатора
Курской области (руководителя
Администрации Курской области)"

                        Лист поддержки кандидата

                   Выборы Губернатора Курской области

              (руководителя Администрации Курской области)

                 "__" __________________________ года

                          (дата голосования)

Я,  нижеподписавшийся, поддерживаю  выдвижение  кандидатом  на  должность

Губернатора Курской области  (руководителя Администрации Курской области)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ___________________________

              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                    (основное место работы или службы,

_________________________________________________________________________

          занимаемая должность, (в случае отсутствия основного

_________________________________________________________________________

                места работы или службы - род занятий);

_________________________________________________________________________

   если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

_________________________________________________________________________

     непостоянной основе, сведения об этом с указанием наименования

                 соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

                     наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                  района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                где находится место жительства кандидата)

выдвинутого

_________________________________________________________________________

  полное наименование избирательному объединению или её регионального

                 отделения, выдвинувшей кандидата.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование представительного органа муниципального образования, депутатом которого является лицо, ставящее подпись, или наименование должности избранного на муниципальных выборах главы муниципального образования, которым является лицо, ставящее подпись	Наименование муниципального образования	Дата внесения подписи, время её проставления	Подпись
1

Отметка о нотариальном засвидетельствовании подлинности подписи

Лист поддержки удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

_________________________________________________________________________

   места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

                           паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

 указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

   подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Номер  специального  избирательного  счета, с которого произведена оплата

изготовления листов поддержки кандидата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.