Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку предоставления из областного бюджета
единовременных пособий работникам добровольной
пожарной охраны, добровольным пожарным
территориальных подразделений добровольной
пожарной охраны и членам их семей

                                           Руководителю управления

                             по осуществлению полномочий в области

                             гражданской обороны, защиты населения

                             и территорий от чрезвычайных ситуаций

                           и пожарной безопасности Курской области

                                            ______________________

                            Заявление

    Я,___________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________

________________________________________________________________.

               (адрес заявителя, дата регистрации)

телефон домашний_________________, телефон рабочий ______________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________,

                                      (название документа)

серия________номер ______________________________________________,

                         (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное пособие __________________________

_____________________________________________________________

  (указывается гражданин, который претендует на пособие,

  родственные отношения с погибшим (умершим)

в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны

(добровольного пожарного), наступившей____________________________

                                            (дата смерти)

вследствие  привлечения  его  к  тушению  пожаров,  проведению

аварийно-спасательных работ на территории Курской области.

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ____________________

                                     (Ф.И.О. погибшего (умершего)

Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

  на почтовое отделение N______________________________________

  на счет по вкладу N_______________________________,  открытый

________________________________________________________________

                            (на чье имя)

в кредитной организации ________________________________________

                           (название кредитной организации)

___________________________ N __________________________________.

                           (номер отделения кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у ________________________имеются другие

                    (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

члены семьи: <*> _________________________________________________

1. ______________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

"___" ________________ 20__ года ___________________________

                                     (подпись заявителя)

Документы принял: "__" _________ 20___ года

Подпись специалиста ___________

Зарегистрировано: N ___________

<*> заполняется в случаях, когда заявитель располагает такими сведениями