Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления из областного бюджета
единовременных пособий работникам добровольной
пожарной охраны, добровольным пожарным
территориальных подразделений добровольной
пожарной охраны и членам их семей

                                          Руководителю управления

                            по осуществлению полномочий в области

                            гражданской обороны, защиты населения

                            и территорий от чрезвычайных ситуаций

                          и пожарной безопасности Курской области

                                           ______________________

                              Заявление

      Я,___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _________________________

  ________________________________________________________________.

               (адрес заявителя, дата регистрации)

телефон домашний_________________,   телефон рабочий ______________,

документ, удостоверяющий личность,  _______________________________,

                                        (название документа)

серия ________ номер ______________________________________________,

                             (выдавший орган, дата выдачи)

прошу  назначить  единовременное  пособие __________________________

_____________________________________________________________

 (указывается гражданин, который претендует на получение

    пособия в случае признания негодным к исполнению

    обязанностей вследствие увечья (ранения, травмы,

      контузии) либо заболевания, полученного при

    исполнении обязанностей добровольного пожарного)

вследствие привлечения к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных

работ на территории Курской области.

      Прошу перечислить единовременное пособие:

 на почтовое отделение N______________________________________

 на счет по вкладу N_________________________________, открытый

 ______________________________________________________________

                         (на чье имя)

в кредитной организации __________________________________________

                            (название кредитной организации)

___________________________ N __________________________________.

                           (номер отделения кредитной организации)

"___" ________________ 20__ года ___________________________

                                     (подпись заявителя)

Документы принял: "__" _________ 20___ года

Подпись специалиста ___________

Зарегистрировано: N ___________