Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации г. Курска
от 22 июня 2012 г. N 2182

                                  Главе Администрации города Курска

                           ________________________________________

                                  (инициалы и фамилия главы

                                Администрации  города Курска)

                          от ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          паспорт: серия _________  N  ____________

                          выдан ___________________________________

                          дата выдачи _____________________________

                          домашний адрес __________________________

                          ________________________________________,

                          телефон _________________________________

                               Заявление                           

   В соответствии с Законом Курской области "О муниципальной службе

в  Курской области" прошу назначить мне, замещавшему (ей) должность

___________________________________________________________________

     (наименование должности и органа местного самоуправления)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

пенсию за выслугу лет  к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

   О поступлении на муниципальную (государственную) должность и обо

всех  обстоятельствах,  влияющих на выплату пенсии за выслугу лет и

ее  размер,  обязуюсь  в  5-дневный срок сообщить об этом в комитет

социальной защиты населения и опеки города Курска в письменной форме.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять через

__________________________________________________________________

(ОАО "Банк Москвы", Курскпромбанк, Сбербанк РФ, УФПС)

__________________________________________________________________

лицевой счет _____________________________________________________

К заявлению приложены:

1) согласие на обработку персональных данных;

2) копия паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);

3) справка о должностях, периоды работы (службы) в которых

включаются  в  стаж  муниципальной  службы  для назначения

пенсии за выслугу лет;

4)  справка  о  размере  заработной  платы муниципального

служащего за последние  12 полных месяцев непосредственно

перед  увольнением  с  муниципальной  службы (достижением

возраста, дающего право  на трудовую пенсию по старости в

соответствии со статьей 7 Федерального закона "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации");

5) копия   приказа   (распоряжения)   об   увольнении   с

муниципальной службы;

6) копия трудовой книжки;

7) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,

о   размере   назначенной   трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности)  (с  указанием  размера сумм, перечисленных

в пункте 6.5 Правил);

8) документы,  подтверждающие  периоды,  включаемые в стаж

муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет,

в том числе:

- копия военного билета;

- копия  распоряжения Администрации города Курска о зачете

в стаж муниципальной службы иных периодов работы (службы);

- другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы

"_____" ________  20____ г.   _______________________

                               (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" ________ 20____ г.  _______________ ________________________________

     дата принятия             (подпись      (фамилия, инициалы принявшего)

                              специалиста)

__________________________________________________________________

Заявление и документы принял:

"___" _________ 20____ г.  _______________ _______________________________

    дата принятия             (подпись       (фамилия, инициалы принявшего))

                             специалиста)