Приложение

Приложение

(утв. решением
Курчатовской городской Думы
Курской области
от 12 ноября 2012 г. N76)

                                Форма

               разрешения на установку рекламной конструкции

                         Российская Федерация

                             Курская область

                             город Курчатов

           Комитет архитектуры и капитального строительства

                    администрации города Курчатова

                               РАЗРЕШЕНИЕ

                     НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

                            Регистрационный номер

                  /---\   /---\  /---\  /---\  /---\  /---\

                  |   |   |   |  |   |  |   |  |   |  |   |

                  \---/   \---/  \---/  \---/  \---/  \---/

      Дата выдачи разрешения: "_____" __________________ 20____ г.

Владелец рекламной конструкции (рекламораспространитель) ________________

_________________________________________________________________________

                         полное наименование, место

_________________________________________________________________________

    нахождения, банковские реквизиты юридического или физического лица

_________________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного  недвижимого  имущества,

к которому присоединяется рекламная конструкция _________________________

                                               полное наименование, место

_________________________________________________________________________

   нахождения, банковские реквизиты юридического или физического лица

_________________________________________________________________________

Договор _________________________________________________________________

        дата и номер договора с собственником земельного участка, здания

_________________________________________________________________________

     или иного недвижимого имущества либо с лицом, обладающим правом

_________________________________________________________________________

 хозяйственного ведения, правом оперативного управления или иным вещным

                    правом на такое недвижимое имущество

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

                                     краткое техническое описание

_________________________________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес размещения ________________________________________________________

                        указание адреса или адресного ориентира

_________________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

                                              краткое описание

_________________________________________________________________________

Проектировщик рекламной конструкции _____________________________________

                                         полное наименование, место

_________________________________________________________________________

  нахождения, банковские реквизиты юридического или физического лица

_________________________________________________________________________

Изготовитель рекламной конструкции ______________________________________

                                         полное наименование, место

_________________________________________________________________________

    нахождения, банковские реквизиты юридического или физического лица

_________________________________________________________________________

Рекламопроизводитель  ___________________________________________________

                                полное наименование, место

_________________________________________________________________________

    нахождения, банковские реквизиты юридического или физического лица

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

                            краткое описание изображения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   социальная реклама, размещаемая в случае отсутствия заявок, краткое

                             описание изображения

_________________________________________________________________________

СРОК ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ:

с "____" __________ 20__ г. по "____" _____________ 20_____ г.

Председатель комитета архитектуры

и капитального строительства

администрации города Курчатова  __________________________

"____" _______________ 20___ г.