Приложение N 3. Форма. Акт технического состояния многоквартирного дома

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Курской области
от 20 сентября 2013 г. N 653-па

Форма

                                   АКТ

              технического состояния многоквартирного дома

Дата составления: _______________

Курская область,___________________________________________________________

                     (наименование муниципального образования области)

Населенный пункт __________________________________________________________

Улица (проспект): _________________________________________________________

Номер дома _________

Корпус ___________

               I. Общие сведения о многоквартирном доме

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
1.	Серия, тип проекта
2.	Год постройки
3.	Общий строительный объем	куб. метров
4.	Площадь здания - всего, в том числе:	кв. метров
	жилой части здания	-"-
	нежилых помещений функционального назначения	-"-
5.	Количество этажей, наименьшее	штук
6.	Количество этажей, наибольшее	-"-
7.	Количество подъездов	-"-
8.	Количество проживающих	человек
9.	Наличие совета дома	Да/Нет
10.	Дата первой приватизации помещения в многоквартирном доме	Дата /ДДДД/

       1. Сведения о капитальном ремонте многоквартирного дома

N п/п	Виды работ	Год проведения
	2	3
1.	Фундамент
2.	Фасад
3	Крыша
4	Подвальное помещение
5.	Лифтовое оборудование
6.	Электроснабжение
7.	Теплоснабжение
8.	Холодное водоснабжение
9.	Горячее водоснабжение
10.	Водоотведение
11.	Газоснабжение

             II. Инженерное оборудование (инженерные сети)

                   1. Отопление (теплоснабжение)

                        1.1. Общие сведения

Центральное	/-\ \-/
Автономная котельная	/-\ \-/
Печное	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

            1.2. Коллективные приборы учета и узлы управления

Установлен коллективный прибор учета	/-\ \-/
Установлен узел управления	/-\ \-/

                       2. Холодное водоснабжение

                          2.1. Общие сведения

Центральное	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

          2.2. Коллективные приборы учета и узлы управления

Установлен коллективный прибор учета

/-\ \-/

                             3. Канализация

                           3.1. Общие сведения

Центральное	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

                         4. Горячее водоснабжение

                            4.1. Общие сведения

Центральное	/-\ \-/
От газовых колонок	/-\ \-/
От дровяных колонок	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

              4.2. Коллективные приборы учета и узлы управления

Коллективный прибор учета	/-\ \-/
Установлен узел управления (управление температурой)	/-\ \-/

                          5. Электроснабжение

                     5.1. Коллективные приборы учета

Установлен коллективный прибор учета

/-\ \-/

                           6. Газоснабжение

                          6.1. Общие сведения

Центральное	/-\ \-/
Нецентральное	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

                      6.2. Коллективные приборы учета

Установлен коллективный прибор учета

/-\ \-/

                     7. Вентиляция (общие сведения)

Приточная вентиляция	/-\ \-/
Вытяжная вентиляция	/-\ \-/
Приточно-вытяжная вентиляция	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

                IV. Специальное инженерное оборудование

                            1. Общие сведения

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
1.	Лифты - всего	штук

        V. Общие показатели конструктивных элементов, инженерных

              систем и их частей в составе общего имущества

                             1. Фундаменты

                          1.1. Тип фундамента

Ленточный	/-\ \-/
Столбчатый	/-\ \-/
Сплошной	/-\ \-/
Сборный	/-\ \-/
Отсутствует	/-\ \-/

                               2. Стены

                             2.1. Тип стен

Кирпичный	/-\ \-/
Панельный	/-\ \-/
Монолит	/-\ \-/
Другой тип	/-\ \-/

                              3. Перекрытия

                           3.1. Тип перекрытий

Железобетонные	/-\ \-/
Смешанные	/-\ \-/
Деревянные	/-\ \-/

                            4. Крыша, кровля

                 4.1. Общие сведения о конструкции крыши

Плоская крыша	/-\ \-/
Скатная крыша	/-\ \-/

                             VII. Ведомость оценки

               технического состояния многоквартирного дома

    (составляется на основании визуального осмотра многоквартирного дома)

N п/п	Наименование конструктивных элементов	Описание конструктивных элементов	Техническое состояние	Удельный вес укрупненного конструктивного элемента по сборникам N 26 и N 28, процентов	Удельный вес элемента согласно приложению 3 к Рекомендациям, процентов	Расчетный удельный вес конструктивного элемента	Физический износ, процентов	Средне- взвешенный процент физического износа конструктивных элементов
1	2	3	4	5	6	7	9	10
1.	Фундаменты
2.	Стены
3.	Перекрытия
4.	Крыша, в том числе:
4.1.	кровля
5.	Полы
6.	Проемы, в том числе:
6.1.	оконные проемы в местах общего пользования
6.2.	дверные проемы в местах общего пользования
7.	Наружная отделка фасадов
8.	Внутренние санитарно- технические и электрические устройства, в том числе:
8.1.	отопительные печи
8.2.	вентиляция
8.3.	системы водоснабжения и оборудования
8.4.	горячее водоснабжение
8.5.	канализация
8.6.	центральное отопление
8.7.	газовое оборудование
8.8.	электрооборудование
8.9.	лифты
9.	Прочие, в том числе:
9.1.	лестницы
9.2.	балконы, лоджии, крыльца
9.3.	остальное

Руководитель уполномоченного органа

местного самоуправления ___________ _________ ___________________________

                        (должность) (подпись)    (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя