Приложение 2. Акт социально-бытового обследования

Приложение 2
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения
и опеки города Курска по предоставлению
муниципальной услуги "Оказание социальной
поддержки малоимущим категориям жителей
города Курска и лицам, попавшим
в экстремальные условия"

                                     АКТ

                      социально-бытового обследования

от "___"________ 201__г.                                         г. Курск

гр._____________________________________________________________________,

проживающего (й) по адресу: г. Курск ___________________________________.

Год рождения _____________ категория ____________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Предоставляемые меры соцподдержки________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  совместно  проживающих  членах  семьи  (ФИО,  год  рождения,

категория, место работы или учебы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия, уровень обеспеченности__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение специалиста (помощника депутата КГС)__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста комитета (помощника депутата КГС)____________________

Подпись заявителя _______________________________________________________