Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения и опеки города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание семьи малоимущей
с целью бесплатного обеспечения
детей первых двух лет жизни
специальными молочными продуктами
детского питания"

                                              В комитет социальной защиты

                                              населения и опеки г. Курска

                                 ________________________________________

                                                  фамилия

                                 ________________________________________

                                               имя, отчество

                                 ________________________________________

                                           адрес по регистрации

                                 ________________________________________

                                       адрес фактического проживания

                                 ________________________________________

                                                  телефон

                                 ________________________________________

                                            (паспортные данные)

                                 ________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 N поликлиники, выдавшей направление ____

                                Заявление

Прошу  решить  вопрос  о  принадлежности  моей  семьи,  имеющей  ребенка,

нуждающегося в бесплатном молочном питании, к категории  малообеспеченных

на  комиссии  по  оказанию  социальной  поддержки  малоимущим  категориям

жителей  города  Курска  и   лицам,  попавшим  в  экстремальные  условия.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Дата и место рождения ________________________________________________

2. Категория  (пенсионер,  инвалид,  одинокая  мать,   многодетная  мать,

малообеспеченная семья, сирота и т.д.) _____ ____________________________

3. Условия проживания (частный дом, квартира, площадь и удобства) _______

_________________________________________________________________________

4. Семейное положение и место работы (указать имена и год рождения членов

семьи, где работают или учатся)

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Льготная категория
1
2
3
4
5
6
7

5. Доход  семьи  (пенсия, заработная  плата, алименты,  дотации на  детей

и т.п.)__________________________________________________________________

6. Первичное или повторное обращение_____________________________________

7. Даю добровольное согласие  на  проверку,  обработку  и  хранение  моих

персональных данных ______________________ ______________________________

                            дата                      подпись

В  случае  наступления   обстоятельств   (изменение  доходов,   изменение

семейного  положения,   состава  семьи   и  др.),   влияющих  на   размер

среднедушевого дохода  семьи,  обязуюсь  сообщить  в  10-дневный  срок  в

комитет социальной защиты населения и опеки г. Курска.

"______"_______________ 201___ г.                      __________________

                                                            (подпись)

Документы принял

специалист комитета                               _______________________

                                                          (подпись)