Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения и опеки города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание жителей города Курска
малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях муниципального
жилищного фонда"

Комитет социальной защиты населения и опеки города Курска _______________________________________________ (фамилия имя отчество) дата рождения _____________________________________ место рождения ____________________________________ паспорт: серия________ N ___________________________ кем выдан ________________________________________ дата выдачи_______________________________________ адрес регистрации по месту жительства________________________________________ дата регистрации по месту жительства____________________ телефон __________________________________________

                                  Заявление                              

Прошу признать мою семью (меня) малоимущ____(ей/им) ми в целях постановки

на  учет  в  качестве  нуждающ_________(ейся/егося)  в  жилом  помещении,

предоставляемом из муниципального жилищного фонда по договору социального

найма.

1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Род деятельности (работа, ИП, учеба)
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Род деятельности (работа, ИП, учеба)
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении)	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Род деятельности (работа, ИП, учеба)
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении)	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

Подписи совершеннолетних дееспособных членов семьи  (в том числе временно

отсутствующих) (с расшифровкой)

_______________________/_________________________________________________

_______________________/_________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

_________________________________________________________________________

          (подпись (с расшифровкой) специалиста комитета,

          принявшего заявление и все необходимые документы)

2. Сведения о жилых  помещениях,  находящихся  в  собственности  и  (или)

пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Основание пользования, дата и номер документа или акта <2>	Сроки пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв. м)

<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).

<2> Указываются основания пользования (свидетельство о праве собственности, договор социального найма, ордер, аренда, безвозмездное пользование и другие), дата и номер документа или акта.

<3> Указываются сроки пользования (бессрочное или иные сроки).

Других жилых помещений в собственности или пользовании у меня и членов моей семьи не имеется. За полноту и достоверность представленных сведений несу ответственность.

Дата _______________ Подпись заявителя __________________________________

Подписи совершеннолетних  дееспособных членов семьи (в том числе временно

отсутствующих) (с расшифровкой)

___________________/_____________________________________________________

__________________/______________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

_________________________________________________________________________

             (подпись (с расшифровкой) специалиста комитета,

             принявшего заявление и все необходимые документы)

3. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год  (с ___ 2010 по ___ 2010)  моя семья

имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб. коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. (Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации)	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям и иным ценным бумагам, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Доход в виде процентов по банковским вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого:

Прошу исключить из общей  суммы дохода моей семьи  выплаченные алименты в

сумме ___________________ руб. ____________________ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

                  основание для удержания алиментов,

Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание

Иных доходов семья не имеет. Я предупрежден об ответственности за полноту

и достоверность  предоставляемых  сведений в  соответствии с  действующим

законодательством.

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

Подписи совершеннолетних дееспособных членов семьи  (в том числе временно

отсутствующих (с расшифровкой)

____________________________/____________________________________________

___________________________/_____________________________________________

4. Сведения об имуществе семьи

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и место нахождения имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

Другого имущества семья не имеет. Я предупрежден об ответственности за полноту и достоверность представленных сведений в соответствии с действующим законодательством.

Документы, содержащие сведения о составе семьи, ее доходе и принадлежащем имуществе, прилагаются.

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной действующим законодательством, за предоставление недостоверных сведений.

Поставлен в известность о необходимости подтверждения размера доходов и стоимости имущества принадлежащего мне и членам моей семьи через каждые три года после постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении и непосредственно перед заключением договора социального найма. А в случае непредоставления данных документов на дату постановки на учет, я и члены моей семьи будем считаться утратившими статус малоимущих в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Правила расчета дохода и стоимости имущества, учитываемых при признании граждан малоимущими разъяснены и понятны.

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Подписи совершеннолетних дееспособных членов семьи (в том числе  временно

отсутствующих (с расшифровкой)

______________________/__________________________________________________

_____________________/___________________________________________________

____________________/____________________________________________________

Даем согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) и т.д.).

Даем согласие на проверку представленных сведений.

Дата _______________ Подпись заявителя ______________________________

Подписи совершеннолетних  дееспособных членов семьи (в том числе временно

отсутствующих (с расшифровкой)

___________________/_____________________________________________________

__________________/______________________________________________________

_________________/_______________________________________________________

Заявление зарегистрировано

Регистрационный N ______________________ дата ___________________________

(подпись (с расшифровкой) специалиста  комитета,  принявшего  заявление и

все необходимые документы)