Приложение

Приложение
к Положению
об оказании адресной
социальной помощи жителям
города Железногорска

                                               Председателю комиссии

                                                по оказанию адресной

                                                   социальной помощи

                                                       Андрееву И.Н.

                               от кого _____________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                               паспорт серия ______ N ______________

                               дата выдачи _________________________

                               орган, выдавший паспорт _____________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                              адрес регистрации по месту жительства:

                               _____________________________________

                               адрес фактического проживания:

                               _____________________________________

                                              (телефон)

                               _____________________________________

                                   (число, месяц, год рождения)

                               ИНН__________________________________

                            Заявление

Прошу Вас оказать материальную помощь, на __________________________

в связи с тем, что _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выплату адресной социальной помощи прошу произвести через:

 1) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ______________________________________________

в отделении N _____ филиала N _____ банка___________________________

1) организацию федеральной почтовой связи

N __________________ (номер  организации федеральной почтовой связи)

Дата __________________      Подпись ________________

Заявление  о  назначении  адресной  социальной помощи с приложением

документов  принято "_____"__________20___г., регистрационный номер

N________ специалистом _____________