Приложение 2. Форма. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги

                                              Управление по делам, семьи,

                                              демографической политике,

                                             охране материнства и детства

                                                    города Курска

                                заявление.

В связи с участием в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

1)______________________________________________________________________

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

2)______________________________________________________________________

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

3)______________________________________________________________________

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

действующий (ая) за себя и как законный представитель своего несовершен-

нолетнего ребенка (детей)

1)______________________________________________________________________

  (ф.и.о. несовершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

2)______________________________________________________________________

  (ф.и.о. несовершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

3)______________________________________________________________________

  (ф.и.о. несовершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

4)______________________________________________________________________

  (ф.и.о. несовершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

5)______________________________________________________________________

  (ф.и.о. несовершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

6)______________________________________________________________________

  (ф.и.о. несовершеннолетнего члена семьи) (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

предоставляем управлению по делам семьи, демографической политике, охране

материнства и детства города Курска (юридический адрес: г. Курск,

ул. Щепкина, 12), документы, согласно перечню, указанному в заявлении на

участие в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной

целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы" от _____________________

содержащие персональные данные, на срок в течение 5 лет с момента

представления заявления на участие в данной подпрограмме и даем согласие

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование,

распространение (в том числе передачу) и совершение любых действий, с

правом передачи данных третьим лицам с целью реализации наших прав по

участию в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной

целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы".

Согласие на обработку указанных выше персональных данных может быть

письменно отозвано в любое время с момента прекращения участия в указанной

подпрограмме.

В случае реорганизации, изменения названия управления по делам семьи,

демографической политике, охране материнства и детства города Курска,

данное согласие действительно для его правопреемника.