Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций"

                                                   В уполномоченный орган

                                                   ______________________

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
заполняется заявителем:
Заявитель:
	(полное наименование юридического, юридический (почтовый) адрес, или Ф.И.О. физического лица, паспортные данные, место проживания,
контактный телефонный номер/факс, электронный адрес)
Прошу выдать разрешение установку и эксплуатацию рекламной конструкции (адрес места установки):
Вид имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:
Описание рекламной конструкции:
1. тип рекламной конструкции
2. площадь (размеры) информационного поля (кв м.)
3. характеристика освещения (внутреннее, внешнее)
4. используемые материалы
Заявитель
Фамилия
Имя
Отчество
Подпись М.П.
Представитель:
(Ф.И.О.)
По доверенности N				от				контактный телефон
(реквизиты доверенности)
(должность законного или иного уполномоченного представителя)					(подпись)					(расшифровка подписи)