Приложение 4

Приложение 4
к Порядку
взаимодействия департамента закупок
для муниципальных нужд города Курска с заказчиками
(в ред. от 17 декабря 2013 г. N 58-5-РС)

         Согласовано

Заместитель главы Администрации

города Курска

________________________________

________________________________

________________________________

"__" ________ 20__ года

                                         Директору департамента закупок для

                                         муниципальных нужд города Курска

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                Заявка

       на осуществление закупки путем проведения запроса предложений

     _________________________________________________________________

                    (наименование объекта закупки)

N N п/п	Наименование сведений	Данная графа заполняется заказчиком
1.	Наименование главного распорядителя, номер контактного телефона
2.	Наименование, место нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер контактного телефона заказчика
3.	Информация о контрактной службе, контрактном управляющем заказчика
4.	Наименование объекта закупки (предмет муниципального контракта (договора))
5.	Перечень и количество поставляемого товара, перечень и объем выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием единиц измерения (ОКЕИ)
6.	Начальная (максимальная) цена муниципального контракта (договора), руб.
7.	Источник финансирования закупки
8.	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта (договора) (статья 22 Закона) с указанием информации о расходах, включенных или не включенных цену контракта (договора)
9.	Описание объекта закупки и условий муниципального контракта (договора) в соответствии со статьей 33 Закона:
	- функциональные, технические и качественные характеристики
	- эксплуатационные характеристики (при необходимости)
	- показатели, определяющие соответствие закупаемых товара, работы, услуги потребностям заказчика, максимальные и (или) минимальные значения таких показателей, а также значения показателей, которые не могут изменяться
	- требования к гарантийному сроку товара, работы, услуги и (или) объему предоставления гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара, к обязательности осуществления монтажа и наладки товара, к обучению лиц, осуществляющих использование и обслуживание товара (при необходимости)
	- иные требования к товару, работе, услуге
10.	Место доставки товара, выполнения работ, оказания услуг
11.	Условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
12.	Сроки (периоды) поставки товара, завершения работ, график оказания услуг
13.	Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг
14.	Цена запасных частей или каждой запасной части к технике, оборудованию, цена единицы работы, услуги <*>
15.	Преимущества, предоставляемые участникам запроса предложений - учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы, организациям инвалидов, субъектам малого предпринимательства, социально ориентированным некоммерческим организациям (статьи 28, 29, 30 Закона)
16.	Предложения о включении в документацию о проведении запроса предложений (проект муниципального контракта (договора)) условий изменения контракта (договора), предусмотренных Законом:
	- снижение цены муниципального контракта (договора) без изменения предусмотренных муниципальным контрактом (договором) количества товара, объема работы или услуги, качества поставляемого товара, выполняемой работы, оказываемой услуги и иных условий муниципального контракта (договора) (статья 95 Закона)
	- уменьшение или увеличение предусмотренных муниципальным контрактом (договором) количества товаров, объема работы или услуги не более чем на 10% по предложению заказчика (статья 95 Закона)
17.	Информация о возможности одностороннего отказа от исполнения муниципального контракта (договора) (статья 95 Закона)
18.	Перечень документов, подлежащих оформлению и сдаче заказчику в ходе осуществления закупки
19.	Предложение о включении в документацию о проведении запроса предложений единых и дополнительных требований, установленных Правительством Российской Федерации к участникам запроса предложений для отдельных видов товаров, работ, услуг, с указанием перечня документов, предоставляемых участником запроса предложений в составе заявки на участие в запросе предложений, подтверждающих соответствие участника запроса предложений требованиям, установленным статьей 31 Закона
20.	Перечень документов, подтверждающих соответствие товара, работы или услуги требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации (51 Закона)
21.	Размер обеспечения заявки на участие в запросе предложений (в % и рублях), условия банковской гарантии (в том числе срок ее действия)
22.	Размер обеспечения исполнения муниципального контракта (договора), срок и порядок предоставления обеспечения, требования к обеспечению исполнения муниципального контракта (договора) (в % и рублях, банковские реквизиты для перечисления денежных средств)
23.	Банковское сопровождение муниципального контракта (договора) статья 35 Закона
24.	Критерии оценки заявок на участие в запросе предложений (статья 32 Закона) <**>:	Подробная расшифровка каждого критерия (подкритерия) с указанием его значения, количественного измерения	Величина значимости каждого критерия (подкритерия) в %
	1.....
25.	Код по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) ОК 034 - 2007 (КПЕС 2002) (с 01.01.2015 - идентификационный код закупки)
26.	Перечень лиц (наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (для физического лица) и почтовый адрес), с которыми в течение восемнадцати месяцев, предшествующих проведению запроса предложений, заказчиком заключались муниципальные контракты (договоры) в отношении объекта закупки (часть 3 статьи 83 Закона)

--------------------------------

* Пункт заполняется в случае, если при заключении муниципального контракта (договора) объем подлежащих выполнению работ по техническому обслуживанию и (или) ремонту техники, оборудования, оказанию услуг связи, юридических услуг, медицинских услуг, образовательных услуг, услуг общественного питания, услуг переводчика, услуг по перевозкам грузов, пассажиров и багажа, гостиничных услуг, услуг по проведению оценки невозможно определить.

** Выбор критериев оценки заявок на участие в запросе предложений осуществляется заказчиком в соответствии с Законом (статья 32).

     Фамилия,    имя,   отчество,  должность,  контактный  телефон  лица,

ответственного    за    подготовку    заявки  на  осуществление  закупки:

_______________________.

     Фамилия,  имя, отчество, должность, контактный телефон представителя

заказчика для включения в состав комиссии _______________________.

     Прилагаются:

     - проект муниципального контракта (договора);

     -    сметная    (проектно-сметная)    документация,    согласованная

департаментом строительства и инвестиционных программ города Курска;

     - копия уведомления о лимите бюджетных обязательств или иного документа,

подтверждающего финансовое обеспечение закупаемых товаров, работ, услуг.

______________________________________ (расшифровка и подпись руководителя)

"__" __________ 20__ года

Согласовано _______________________________________________________________

                         (наименование главного распорядителя)

______________________________________ (расшифровка и подпись руководителя)

"__" __________ 20__ года