Приложение 3

Приложение 3
к Порядку
взаимодействия департамента закупок
для муниципальных нужд города Курска с заказчиками
(в ред. от 17 декабря 2013 г. N 58-5-РС)

                                         Директору департамента закупок для

                                         муниципальных нужд города Курска

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                 Заявка

       на осуществление закупки путем проведения запроса котировок

___________________________________________________________________________

                      (наименование объекта закупки)

N N п/п	Наименование сведений	Данная графа заполняется заказчиком
1.	Наименование главного распорядителя, номер контактного телефона
2.	Наименование, место нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер контактного телефона заказчика
3.	Информация о контрактной службе, контрактном управляющем заказчика
4.	Наименование объекта закупки (предмет муниципального контракта (договора))
5.	Перечень и количество поставляемого товара, перечень и объем выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием единиц измерения (ОКЕИ)
6.	Начальная (максимальная) цена муниципального контракта (договора), руб.
7.	Источник финансирования закупки
8.	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта (договора) (статья 22 Закона) с указанием информации о расходах, включенных или не включенных цену контракта (договора)
9.	Описание объекта закупки и условий муниципального контракта (договора) в соответствии со статьей 33 Закона:
	- функциональные, технические и качественные характеристики
	- эксплуатационные характеристики (при необходимости)
	- показатели, определяющие соответствие закупаемых товара, работы, услуги потребностям заказчика, максимальные и (или) минимальные значения таких показателей, а также значения показателей, которые не могут изменяться
	- требования к гарантийному сроку товара, работы, услуги и (или) объему предоставления гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара, к обязательности осуществления монтажа и наладки товара, к обучению лиц, осуществляющих использование и обслуживание товара (при необходимости)
	- иные требования к товару, работе, услуге
10.	Место доставки товара, выполнения работ, оказания услуг
11.	Условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
12.	Сроки (периоды) поставки товара, завершения работ, график оказания услуг
13.	Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг
14.	Цена запасных частей или каждой запасной части к технике, оборудованию, цена единицы работы, услуги <*>
15.	Преимущества, предоставляемые участникам запроса котировок - учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы, организациям инвалидов, субъектам малого предпринимательства, социально ориентированным некоммерческим организациям (статьи 28, 29, 30 Закона)
16.	Информация о возможности одностороннего отказа от исполнения муниципального контракта (договора) в соответствии с положениями статьи 95 Закона
17.	Перечень документов, подлежащих оформлению и сдаче заказчику в ходе осуществления закупки
18.	Требования, предъявляемые к участникам запроса котировок, и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками запроса котировок в соответствии со статьей 73 Закона
19.	Размер обеспечения исполнения муниципального контракта (договора), срок и порядок предоставления обеспечения, требования к обеспечению исполнения муниципального контракта (договора) (в % и рублях, банковские реквизиты для перечисления денежных средств)
20.	Банковское сопровождение муниципального контракта (договора) (статья 35 Закона)
21.	Код по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) ОК 034 - 2007 (КПЕС 2002) (с 01.01.2015 - идентификационный код закупки)
22.	Перечень лиц (наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (для физического лица) и почтовый адрес), осуществляющих поставку товара, выполнение работ, оказание услуги, являющихся объектом закупки, для направления запроса о предоставлении котировок (статья 74 Закона)

     Фамилия,    имя,   отчество,  должность,  контактный  телефон  лица,

ответственного    за    подготовку    заявки  на  осуществление  закупки:

____________________________.

     Фамилия,  имя, отчество, должность, контактный телефон представителя

заказчика для включения в состав комиссии ____________________________.

     Прилагаются:

     - проект муниципального контракта (договора);

     -    сметная    (проектно-сметная)    документация,    согласованная

департаментом строительства и инвестиционных программ города Курска.

______________________________________ (расшифровка и подпись руководителя)

"__" __________ 20__ года

Согласовано _______________________________________________________________

(наименование главного распорядителя)

______________________________________ (расшифровка и подпись руководителя)

"__" __________ 20__ года