Приложение. Форма. Заявление об оказании адресной помощи

Приложение
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи жителям города Железногорска

                                                    Председателю комиссии

                                          по оказанию адресной социальной

                                      помощи жителям города Железногорска

                                  _______________________________________

                                  от кого _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия _______ N _______________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  орган, выдавший паспорт _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      адрес фактического проживания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон:_______________________________

                                  число, месяц, год рождения:____________

                                  ИНН____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать адресную социальную помощь, на

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в связи с тем, что

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выплату адресной социальной помощи прошу произвести через:

1) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета __________________________________________________

____________

в отделении N_______филиала _______ банка_______________________________

2) организацию федеральной почтовой связи ______________________________

                                                 (номер организации

                                             федеральной почтовой связи)

Дата ______________ Подпись ________________

Заявление о назначении адресной социальной помощи с приложением документов

принято "____" ____________ 20_____ г., регистрационный номер N ________

специалистом ____________