Приложение N 1. Лист поддержки кандидата

Приложение N 1
к Закону Курской области
"О выборах Губернатора
Курской области (руководителя
Администрации Курской области)"

                        Лист поддержки кандидата

                   Выборы Губернатора Курской области

              (руководителя Администрации Курской области)

                 "__" __________________________ года

                          (дата голосования)

Я,  нижеподписавшийся, поддерживаю  выдвижение  кандидатом  на  должность

Губернатора Курской области  (руководителя Администрации Курской области)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ___________________________

              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                    (основное место работы или службы,

_________________________________________________________________________

          занимаемая должность, (в случае отсутствия основного

_________________________________________________________________________

                места работы или службы - род занятий);

_________________________________________________________________________

   если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

_________________________________________________________________________

     непостоянной основе, сведения об этом с указанием наименования

                 соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

                     наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                  района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                где находится место жительства кандидата)

выдвинутого

_________________________________________________________________________

  полное наименование избирательному объединению или её регионального

                 отделения, выдвинувшей кандидата.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование представительного органа муниципального образования, депутатом которого является лицо, ставящее подпись, или наименование должности избранного на муниципальных выборах главы муниципального образования, которым является лицо, ставящее подпись	Наименование муниципального образования	Дата внесения подписи, время её проставления	Подпись
1

Отметка о нотариальном засвидетельствовании подлинности подписи

Лист поддержки удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

_________________________________________________________________________

   места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

                           паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

 указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

   подпись лица, осу