Приложение N 1. Форма. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и переводе в нежилое или нежилого помещения в жилое

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Железногорска Курской области от 15 августа 2012 г. N 2024 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, а также выдача решений о
переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

15 августа 2012 г.

                                В Администрацию города Железногорска

                        ____________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления

                        ____________________________________________

                              муниципального образования)

                             Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

        и переводе в нежилое  или нежилого помещения в жилое

от _________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                  помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                  лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                 порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку,

____________________________________________________________________

 перевод жилого помещения в нежилое, нежилого помещения в жилое -

____________________________________________________________________

                          нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

____________________________________________________________________

     (права собственности, договора найма, договора аренды -

                           нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" ________ 20__ г.

по "__" _______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в _______ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _________ г. N___

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переводимое помещение

____________________________________________________________________

	на		листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого (нежилого) помещения на _____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого (нежилого) помещения на ______ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ______ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

N ____________

Расписку получил "____" __________ 20__ г.

___________________________

    (подпись заявителя)

___________________________

       (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)