Приложение N 1. Форма. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и переводе в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, а также выдача решений о
переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

                                               В Администрацию

                                ___________________________________________

                               (наименование органа местного самоуправления

                                          города Железногорска

                                ___________________________________________

                                        муниципального образования)

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

         и переводе в нежилое или нежилого помещения в жилое

от ________________________________________________________________________

  (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

___________________________________________________________________________

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

___________________________________________________________________________

    и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

___________________________________________________________________________

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

                                      (указывается полный адрес: субъект

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

___________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                      перепланировку, перевод жилого помещения в нежилое,

                          нежилого помещения в жилое - нужное указать)

___________________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

                                      (права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________________

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________ 20___ г.

по "____" ________ 20___ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________

часов в ______________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "__" _________ _____ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                           переводимое помещение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________ на ______листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого (нежилого) помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

(нежилого) помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в

котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __

листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________________.

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ________ 20___ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20___ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20___ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "___" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "___" ____________ 20___ г.

                                    N _________________________

Расписку получил                    "___" ____________ 20___ г.

                                     __________________________

                                        (подпись заявителя)

________________________

      (должность,

______________________________________ __________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего       (подпись)

           заявление)