Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                                 В Администрацию

                                                 города Железногорска

                            Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель(Ф.И.О., адрес регистрации, паспортные

_________________________________________________________________________

  данные), либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

    двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо

_________________________________________________________________________

         иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство,  перепланировку,  переустройство

_________________________________________________________________________

         и перепланировку -  нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

_________________________________________________________________________

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в

дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "_______" ____________________

_______ г. N_________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

________________________________________________________________________

                     на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________________________

         перепланируемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой:

________________________________________________________________________

              подлинник или нотариально заверенная копия))

_____________________________________________ на _______ листах;

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ______ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ________________ 20__г.     _____________ _______________________

            (дата)                  (подпись      (расшифровка подписи

                                     заявителя)        заявителя)

"____" ________________ 20__г.     _____________ _______________________

            (дата)                  (подпись      (расшифровка подписи

                                     заявителя)        заявителя)

"____" ________________ 20__г.     _____________ _______________________

            (дата)                  (подпись      (расшифровка подписи

                                     заявителя)        заявителя)

________________

     * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20___г. N___

Расписку получил                       "____" __________________ 20___г.

                                       ________________________________

                                             (подпись заявителя)

_______________________________

       (должность,

_______________________________             ___________________________

   Ф.И.О. должностного лица,                        (подпись)

    принявшего заявление)