Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения и опеки города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание семьи малоимущей
с целью обеспечения бесплатным питанием детей,
обучающихся в муниципальных общеобразовательных
учреждениях города Курска"

                                    В комитет социальной защиты населения

                               и опеки г. Курска (через МОУ_____________)

                         ________________________________________________

                                                фамилия

                         ________________________________________________

                                             имя, отчество

                         ________________________________________________

                                        адрес по регистрации

                         ________________________________________________

                                    адрес фактического проживания

                         ________________________________________________

                                                телефон

Заявление

Прошу подтвердить статус моей  семьи как  малоимущей  для  предоставления

моему(им) ребенку (детям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка /детей/)

бесплатного питания в МОУ "______________________" N ______,класс _______

О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, Учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха,)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

Сообщаю сведения о доходах семьи за последние три месяца _______года:

Наименование доходов (руб.)	Мать (законный представитель, мачеха)	Отец (отчим)	Несовершеннолетние дети
зарплата (денежное довольствие)
доходы от предпринимательской деятельности
Пенсии
Пособие по безработице
Стипендии
Пособия на детей (ежемесячное, по уходу за ребенком до 1,5 лет, на рождение второго, третьего и последующих детей и др.)
Алименты
другие доходы

Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

Даю добровольное согласие на проверку и обработку моих персональных данных и членов моей семьи.

В случае наступления обстоятельств (изменение доходов, изменение семейного положения, и др.), влияющих на право получения муниципальной услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МОУ или в комитет социальной защиты населения и опеки города Курска.

               "______"_______________ 201____ г. _______________________

                                                   (подпись заявителя)

СДД

                                           Специалист комитета социальной

                                      защиты населения и опеки г. Курска

                                  __________________/___________________/

                                                           (подпись)