Приложение N 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с приобретением полноценного питания детям в возрасте до 3 лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
компенсационной выплаты гражданам,
проживающим в городе Железногорске,
в связи с приобретением полноценного
питания детям в возрасте до трех лет

                                         Начальнику управления социальной

                                         защиты и охраны здоровья

                                         населения города Железногорска

                                         Кравченко Л.И.

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                         ________________________________

                                         законного представителя ребенка)

                                         ________________________________

                                           (число, месяц, год рождения)

                                         Проживающего (ей) по адресу:

                                         307170, Курская область,

                                         город Железногорск, ____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                 (полный адрес

                                         ________________________________

                                              с указанием индекса)

                                         Паспорт серия _____ N __________

                                         Выдан___________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                  (кем, когда)

                                         Телефон ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении компенсационной выплаты

               в связи с приобретением полноценного питания

                       детям в возрасте до 3 лет

     В   соответствии   с   решением    Железногорской   городской   Думы

от ______________________ N _________ "Об утверждении Положения о порядке

предоставления  компенсационной выплаты  гражданам, проживающим  в городе

Железногорске,  в  связи  с  приобретением   полноценного  питания  детям

в возрасте  до трех лет"  прошу  назначить  мне  компенсационную  выплату

в    связи     с    приобретением     полноценного     питания    ребенку

_________________________________________________________________________

                      (Ф.и.о. ребенка, год рождения)

_________________________________________________________________________

                     (данные свидетельства о рождении)

     Компенсационную выплату в связи с приобретением полноценного питания

ребенку прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи N _________________ (номер

организации федеральной почтовой связи);

     2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N __________ филиала N _______ банка ________________________

                                    (наименование банковской организации)

     В   случае   наступления    обстоятельств,   влекущих    прекращение

компенсационной выплаты, обязуюсь  сообщить о них в управление социальной

защиты и охраны здоровья населения города Железногорска в 5-дневный срок.

     Предупрежден (а) об ответственности  за предоставление недостоверной

информации.

     В соответствии  со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю письменное  согласие  на обработку

управлением  социальной  защиты   и  охраны  здоровья   населения  города

Железногорска (далее - Оператор), моих персональных данных при назначении

и выплате ежемесячной компенсации на питание с молочной кухни, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;  пол;  день, месяц, год  и место рождения;

документ,  удостоверяющий  личность,  и его реквизиты;  почтовый  индекс,

адрес  регистрации   (по  паспорту)   и  адрес  фактического  проживания;

телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты;

иные сведения, указанные в заявлении.

     Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления

прав и  обязанностей  Оператора  и обеспечения  моих прав  в соответствии

с нормативно-правовыми актами,  содержащими нормы  социальной поддержки и

социальных гарантий.

     Обработка моих  персональных данных  может осуществляться  смешанным

способом,  путем  сбора  (получения),   систематизации  (комбинирования),

накопления, хранения,  уточнения (обновления, изменения),  использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю передачу моих персональных данных _________________________

_________________________________________________________________________

         (отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т.д.)

     Согласие вступает  в силу со дня  его подписания  и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование  об  уничтожении   не  распространяется  на  персональные

данные,  для  которых   нормативными   правовыми   актами   предусмотрена

обязанность  их хранения  (передачи),  в том числе после  достижения цели

их обработки.

___________ (дата) __________ (подпись) __________________ (И.О. Фамилия)

"____" ____________ Специалистом Управления ___________________ проведена

проверка  данных,   указанных  в   заявлении,  на   основании   сведений,

содержащихся в автоматизированных базах данных Управления.