Приложение N 2. Форма. Заявление о включении в перечень для индивидуальных предпринимателей

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Курской области от 12 декабря 2013 г. N 934-па настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку формирования перечня юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей, осуществляющих
на территории Курской области деятельность
по перемещению транспортных средств, задержанных
по основаниям, предусмотренным частью 1 статьи 27.13
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,
на специализированную стоянку и (или) деятельность по
их хранению на специализированной стоянке

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2013 г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу включить в Перечень юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,

осуществляющих на территории Курской области деятельность по перемещению

транспортных средств на специализированную стоянку / деятельность по хранению

транспортных средств, помещенных на специализированную стоянку / деятельность

по перемещению транспортных средств на специализированную стоянку и

деятельность по хранению транспортных средств, помещенных на специализированную

стоянку (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется), место жительства, данные документа,

___________________________________________________________________________

                         удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, номер телефона, адрес электронной почты)

Приложение: на____л., в______экз.

Примечание: данным заявлением подтверждаю соответствие требованиям,

изложенным в главе 4 Порядка формирования перечня юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей, осуществляющих на территории Курской

области деятельность по перемещению транспортных средств, задержанных

по основаниям, предусмотренным частью 1 статьи 27.13 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях, на специализированную

стоянку и (или) деятельность по их хранению на специализированной стоянке,

утвержденного постановлением Администрации Курской области от 02.09.2013 г.

N 597-па "Об утверждении Порядка формирования перечня юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей, осуществляющих на территории Курской

области деятельность по перемещению транспортных средств, задержанных по

основаниям, предусмотренным частью 1 статьи 27.13 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях, на специализированную

стоянку и (или) деятельность по их хранению на специализированной стоянке".

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету промышленности,

транспорта и связи Курской области на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,

а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

со сведениями, представляемыми мною в комитет промышленности, транспорта

и связи Курской области или получаемые комитетом из официальных источников

информации на основе представляемых мною данных.

Данным заявлением также даю согласие на размещение представленных мною

сведений в перечне юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,

осуществляющих на территории Курской области деятельность по перемещению

транспортных средств, задержанных по основаниям, предусмотренным частью 1

статьи 27.13 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

на специализированную стоянку и (или) деятельность по их хранению на

специализированной стоянке, размещенном на официальном сайте Администрации

Курской области.

Индивидуальный предприниматель

___________________/____________________________________________/

     (подпись)                 (расшифровка подписи)

       М.П.