Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Управления социальной защиты и охраны
здоровья населения города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда, предоставляемых
по договорам социального найма"

                                    Начальнику Управления социальной

                                    защиты и охраны здоровья населения

                                    города Железногорска

                                    _____________________________________

                                              (ФИО полностью)

                                    дата рождения _______________________

                                    место рождения ______________________

                                    паспорт: серия ________ N ___________

                                    кем выдан ___________________________

                                    СНИЛС: ______________________________

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

постановки   на  учет   в  качестве   нуждающихся  в   жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

1. Сведения о составе семьи

член семьи
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ______ N _________, выдан ____________________ "_____" ____________ СНИЛС____________
родственные отношения к заявителю:
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние 5 лет)
член семьи
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ______ N _________, выдан ____________________ "_____" ____________ СНИЛС____________
родственные отношения к заявителю:
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние 5 лет)

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________ / __________________________________

_________________ / __________________________________

2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Основание пользования, дата и номер документа или акта <2>	Сроки пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв м.)

Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________ / __________________________________

_________________ / __________________________________

3. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с ______ по ______) моя семья

имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5

     Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю.

Дата _______________ Подпись заявителя __________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________ / __________________________________

_________________ / __________________________________

4. Сведения об имуществе семьи

- Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

- Земельные участки

- Транспортные средства

- Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Другого имущества семья  не имеет. Правильность  сообщаемых сведений

подтверждаю.

     Документы,   содержащие   сведения   о  доходе   семьи   и   составе

принадлежащего   ей  имущества   прилагаются.   Я  и  члены   моей  семьи

предупреждены  об  ответственности,   предусмотренной  законодательством,

за предоставление  недостоверных  сведений.  Даем согласие  на проведение

проверки  представленных  сведений.  С перечнем  видов  доходов,  а также

имущества,  учитываемых  при  отнесении  граждан  к  малоимущим  в  целях

постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата _______________ Подпись заявителя __________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

____________________ / _______________________________