Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения
и опеки города Курска по предоставлению
муниципальной услуги "Оказание социальной
поддержки малоимущим категориям жителей
города Курска и лицам, попавшим
в экстремальные условия"

                            В комитет социальной защиты населения и опеки

                                                            города Курска

                            _____________________________________________

                                                фамилия

                            _____________________________________________

                                             имя, отчество

                            _____________________________________________

                                           адрес регистрации

                            _____________________________________________

                                    адрес фактического проживания

                            _____________________________________________

                                                телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с трудным положением прошу оказать_______________________________

                                     (вид помощи - денежная, натуральная)

помощь __________________________________________________________________

        (цель оказания: на приобретение предметов первой необходимости,

                        оказание медицинской помощи и т.д.)

О себе сообщаю следующие данные:

1. Дата рождения_________________________________________________________

2. Категория_____________________________________________________________

             (пенсионер, инвалид, ветеран войны (труда), одинокая мать,

                         сирота, многодетная семья и т.д.)

3. Условия проживания____________________________________________________

                         (частный дом, квартира, площадь и удобства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Семейное положение  и место работы  (указать ФИО и год рождения членов

семьи, место работы или учебы)

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Льготная категория
1
2
3
4
5
6
7

5. Доход семьи __________________________________________________________

              (заработная плата, пенсия, алименты, пособие (я) на детей,

                         компенсационные выплаты по ЖКУ и т.д.)

6. Имущество,   принадлежащее   заявителю   (членам   семьи)   на   праве

собственности____________________________________________________________

             (квартира, автомобиль, гараж, земельный участок, дача, др.)

_________________________________________________________________________

7. Какую помощь  и когда получали от комитета социальной защиты населения

и опеки города Курска____________________________________________________

Несу ответственность за предоставленную информацию.

"____"__________201__г.                  ________________

                                             подпись

Даю   добровольное   согласие   на  проверку,  обработку  и хранение моих

персональных данных и членов моей семьи.

"____"__________201__г.                  ________________

                                             подпись

Документы принял: _______________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы специалиста)