Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Управления социальной защиты и охраны
здоровья населения города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание семей малоимущими с целью
организации питания детей, обучающихся в
общеобразовательных учреждениях"

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  и охраны здоровья населения

                                     города Железногорска

                                  _______________________________________

                                              (ФИО полностью)

                                  дата рождения _________________________

                                  место рождения_________________________

                                  паспорт: серия_____________N___________

                                  кем выдан______________________________

                                  адрес регистрации______________________

                                  СНИЛС__________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  семью  малоимущей  с  целью  организации  льготного

питания детей в общеобразовательных учреждениях:

                     1. Сведения о составе семьи

член семьи _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (св-во о рождении): серия _________________ N__________________, выдан ______"_____"_________________________________СНИЛС_________________________
родственные отношения к заявителю:________________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания
________________________________________________________________________________
член семьи _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (св-во о рождении): серия _________________ N__________________, выдан ______"_____"_________________________________СНИЛС_________________________
родственные отношения к заявителю:________________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания

                      4. Сведения о доходе семьи

Сообщаю,  что  за три месяца (с ______ _______по_____ ______)  моя  семья

имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _______________               Подпись заявителя ____________________

                     4. Сведения об имуществе семьи

- Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

- Земельные участки

- Транспортные средства

- Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Другого  имущества  семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю.

     Документы,    содержащие    сведения    о  доходе  семьи  и  составе

принадлежащего    ей    имущества  прилагаются.  Я  и  члены  моей  семьи

предупреждены  об  ответственности, предусмотренной законодательством, за

предоставление   недостоверных  сведений.  Даем  согласие  на  проведение

проверки  представленных  сведений.  С  перечнем  видов  доходов, а также

имущества,  учитываемых  при  отнесении  граждан  к  малоимущим  в  целях

постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата _______________             Подпись заявителя ______________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

[] выдать лично в Управлении

[] выдать лично в ОБУ "МФЦ"

[] направить по почте по указанному адресу