Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
управления социальной защиты и охраны
здоровья населения города Железногорска
Курской области по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на вступление в брак несовершеннолетним
лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

                                 Главе города Железногорска

                                 ________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего:___________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. __________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

____________________________ года рождения, в связи с ___________________

(число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________ _______________________

    (Дата)            (Подпись)