Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности муниципального
образования "Город Курчатов" Курской области,
а также земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена

                              Главе города Курчатова _______________

                               от __________________________________

                                    (ФИО, дата рождения заявителя)

                                ____________________________________

                              гражданство ________________________,

                                  документ, удостоверяющий личность:

                               серия_________ номер ________________

                               выдан ____________ г. _______________

                              (когда)

                                ____________________________________

                               (кем)

                              адрес регистрации: ___________________

                                ____________________________________

                              адрес фактического места жительства:

                                ____________________________________

                              контактный телефон

                                ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________, отказываюсь от

приобретения   в   собственность   земельного  участка с кадастровым

номером _______________________, площадью ___________________ кв. м,

расположенного по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________.

__" __________ 20__ г.

___________________ _________________________

(подпись заявителя)   (расшифровка подписи)