Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности муниципального
образования "Город Курчатов" Курской области,
а также земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена

                              Главе города Курчатова _______________

                               от __________________________________

                                    (ФИО, дата рождения заявителя)

                                ____________________________________

                              гражданство ________________________,

                                  документ, удостоверяющий личность:

                               серия_________ номер ________________

                               выдан ____________ г. _______________

                              (когда)

                                ____________________________________

                               (кем)

                              адрес регистрации: ___________________

                                ____________________________________

                              адрес фактического места жительства:

                                ____________________________________

                              контактный телефон

                                ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу поставить ___________________________________________________

 (указывается категория граждан,        например: многодетная семья,

                     молодая семья и т.д.)

Курской области" для:

____________________________________________________________________

         (указать цель использования земельного участка)

в границах муниципального образования    "Город Курчатов"    Курской

области.

 Члены (многодетной, молодой и т.д.) семьи:

 1. ________________________________________________________________

на учет нуждающихся в земельных участках    в соответствии с Законом

Курской области от 21 сентября 2011 года N 74-ЗКО      "О бесплатном

предоставлении в   собственность   отдельным   категориям    граждан

земельных участков на территории____________________________________

                                         (ФИО, дата рождения)

 2. ________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

 3. ________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

 4. ________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а)     об ответственности    за предоставление   ложной

информации и недостоверных документов.

С Порядком   бесплатного предоставления    в собственность отдельным

категориям граждан   земельных участков, находящихся в муниципальной

собственности муниципального образования    "Город Курчатов" Курской

области, а  также земельных участков,  государственная собственность

на которые не разграничена, ознакомлен(а).

 Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

 1. ________________________________________

 2. ________________________________________

 3. ________________________________________

 4. ________________________________________

 Документы, подтверждающие личность и полномочия представителя:

 1. ________________________________________

 2. ________________________________________

 3. ________________________________________

 4. ________________________________________

"__" __________ 20__ г.

___________________ _________________________

(подпись заявителя)   (расшифровка подписи)