Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления адресной материальной
помощи инвалидам всех категорий,
зарегистрированных и постоянно
проживающих на территории
Железногорского района Курской области
в 2016 году, утвержденному
постановлением Администрации
Железногорского района Курской области
от 14 июля 2016 г. N 325

                                    Главе Железногорского района

                                    Курской области

                                    А.Д. Фролкову

                                    Ф. __________________________________

                                    И. __________________________________

                                    О. __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    Дата рождения _______________________

                                    категория ___________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                                              (индекс)

                                    Курская область, Железногорский район

                                    _____________________________________

                                              (населенный пункт)

                                    ул. _________________________________

                                    дом. N ___________ кв. ______________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    дата выдачи "___" __________ _____ г.

                                    кем выдан: __________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне адресную материальную помощь на __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адресную материальную помощь прошу выплатить через:

Железногорское отделение Сберегательного банка РФ N 8596/________________

на лицевой счет N________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта (стр. 2,3,4,5);

- справку МСЭ;

- ходатайство администрации сельсовета;

- * копию сберкнижки;

- ** нотариально    заверенную    копию   доверенности    или   документа

об установлении опеки

"___"______________ 2016 г.              _____________ __________________

                                            Подпись          Ф.И.О.

* предоставляется в том случае, если адресная материальная помощь перечисляется через Железногорское отделение Сберегательного банка РФ N 8596

** предоставляется в том случае, если от имени инвалида обращается его законный представитель