Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку организации работы по
приему заявлений, оформлению и
выделению путевок в санаторные
учреждения и специализированные
(профильные) лагеря для детей,
проживающих в городе Железногорске

                                              В межведомственную комиссию

                                                    по оздоровлению детей

                                                     города Железногорска

                                                          Курской области

                                           Ф.И.О. Заявителя (родитель или

                                                  законный представитель)

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О. матери (полностью): ________

                                      ___________________________________

                                      место работы:______________________

                                      Ф.И.О. отца (полностью): __________

                                      ___________________________________

                                      место работы: _____________________

                                      Адрес регистрации: Курская область,

                                      г. Железногорск, ул._______________

                                      д.________________, кв. ___________

                                      Контактные телефоны: ______________

                                      ___________________________________

                                 заявление

Прошу Вас выделить путевку в санаторное учреждение: _____________________

_________________________________________________________________________

моему ребенку ___________________________________________________________

                                      (ФИО полностью)

дата рождения (полностью) "__