Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Курска от 23 июля 2014 г. N 2823 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения
города Курска по предоставлению
муниципальной услуги
(с изменениями от 23 июля 2014 г.)

                                            В комитет социальной защиты

                                            населения г. Курска

                                            (через МБОУ)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                      (фамилия,

                                            _____________________________

                                                    имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            адрес по регистрации ________

                                            _____________________________

                                            адрес фактического проживания

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать  мою семью малоимущей  с целью обеспечения  моего(их)

ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка/детей)

бесплатным питанием в МБОУ школа N ______ класс _______________.

     О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети

     Доход семьи в месяц (заработная плата, пенсия, алименты, ежемесячное

пособие  по уходу  за ребенком  до исполнения  ему  1,5 лет,  ежемесячная

компенсационная выплата  лицам, осуществляющим уход  за нетрудоспособными

гражданами, пособие по безработице, академическая стипендия)

     Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

     Даю добровольное согласие на проверку  и обработку моих персональных

данных и членов моей семьи.

     В случае  наступления  обстоятельств  (изменение  доходов, изменение

семейного положения,  и др.), влияющих  на право получения  муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"____" __________ 20___ г.                          _____________________

                                                     (подпись заявителя)

СДД _____________________________________________________________________

Специалист комитета социальной

защиты населения г. Курска      __________________/_____________________/