Приложение. Форма. Заявление об оказании адресной помощи

Информация об изменениях:

Решением Железногорской городской Думы Курской области от 18 сентября 2014 г. N 245-5-РД приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи жителям города Железногорска
(с изменениями от 18 сентября 2014 г.)

                                                    Председателю комиссии

                                          по оказанию адресной социальной

                                      помощи жителям города Железногорска

                                  _______________________________________

                                  от кого _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия _______ N _______________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  орган, выдавший паспорт _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      адрес фактического проживания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон:_______________________________

                                  число, месяц, год рождения:____________

                                  ИНН____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать адресную социальную помощь

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в связи с тем, что

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выплату адресной социальной помощи прошу произвести через:

1) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета __________________________________________________

в отделении N_______филиала _______ банка_______________________________

2) организацию федеральной почтовой связи ______________________________

                                                 (номер организации

                                             федеральной почтовой связи)

Я, _________________________________________________________________________ _____,

даю согласие Управлению социальной защиты и охраны здоровья населения города Железногорска на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций; номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным способом, путем сбора (получения), систематизации (комбинирования), накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения, уничтожения персональных данных.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления. "____" ______________________ 20___г.

Дата ______________ Подпись ________________

Заявление о назначении адресной социальной помощи с приложением документов

принято "____" ____________ 20_____ г., регистрационный номер N ________

специалистом ______________