Приложение N 1. Подписной лист по проведению голосования по отзыву Губернатора Курской области (руководителя Администрации Курской области)

Приложение N 1
к Закону Курской области
"О порядке отзыва Губернатора
Курской области (руководителя
Администрации Курской области)"
от 17 декабря 2012 г. N 138-ЗКО

                           Подписной лист                           

                по проведению голосования по отзыву                 

                   Губернатора Курской области                      

           (руководителя Администрации Курской области)             

   Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   проведения

голосования  по  отзыву  Губернатора  Курской  области (руководителя

Администрации Курской области) в связи с ___________________________

____________________________________________________________________

    (указывается основание для отзыва Губернатора Курской области

    (руководителя Администрации Курской области) с указанием

    решения суда, установившего факт, послуживший основанием

       для отзыва Губернатора Курской области(руководителя

                 Администрации Курской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - на день голосования дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                             дата рождения, адрес места жительства,

                               серия, номер и дата выдачи паспорта

                               или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, наименование или код

                             выдавшего его органа, собственноручная

                                  подпись лица, осуществлявшего

                                сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы по проведению

голосования по отзыву Губернатора

Курской области (руководителя

Администрации Курской области) _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                   собственноручные подпись и

                                        дата ее внесения)

____________________________________________________________________

             (номер регистрационного свидетельства,

          выданного инициативной группе по проведению

        голосования по отзыву Губернатора Курской области

          (руководителя Администрации Курской области),

            дата его выдачи и наименование комиссии,

               выдавшей указанное свидетельство)

Специальный  счет  Фонда  голосования  по отзыву Губернатора Курской

области  (руководителя  Администрации  Курской  области), с которого

произведена оплата подписных листов

N_____________________

--------------------------------

<1> Текст  подстрочников,  а  также сноска в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.