Приложение 4. Акт проверки органом муниципального земельного контроля гражданина

Приложение 4
к Порядку осуществления
муниципального земельного
контроля на территории
муниципального образования
"Город Курчатов" Курской области

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

___________________________                     "__" _______________20__ г.

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

___________________________

 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального земельного контроля гражданина

                          N __________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 20_ г. с __ час __ мин. до __ час мин.

Продолжительность ______________________

                   (рабочих дней/часов)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                         с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются (фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

 наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены    нарушения    обязательных    требований    или    требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения  предписаний органов  муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  граждан,  проводимых  органами

муниципального  земельного   контроля,  внесена

(заполняется   при   проведении   выездной   проверки):

______________________________   ________________________________________

    (подпись проверяющего)       (подпись гражданина, его уполномоченного

                                             представителя)

Журнал учета проверок граждан, проводимых органами муниципального

контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________________   ________________________________________

    (подпись проверяющего)       (подпись гражданина, его уполномоченного

                                             представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 20__ г.

_______________________

       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)