Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения города
Курска по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по
социально медицинской помощи и социальной
реабилитации алкоголе- и наркозависимым
жителям города Курска"

                                         Председателю комитета социальной

                                           защиты населения города Курска

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Фамилия Заявителя)

                                  _______________________________________

                                               (имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                           (адрес по регистрации)

                                  _______________________________________

                                      (адрес фактического проживания)

                                  Телефон________________________________

                                  Адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  оказать  мне  социальную поддержку путем возмещения стоимости

услуг____________________________________________________________________

                        (наименование учреждения (организации))

оказавшему(ей) мне услуги по социальной реабилитации (нужное подчеркнуть)

в период с_____________________20____год по_____________________20____год

           (число, месяц, год)              (число, месяц, год)

в размере________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (стоимость полученных социальных услуг, цифрами и прописью)

Реквизиты медицинского учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты учреждения (организации), указанные в талонах сертификата)

К заявлению прилагаю талоны к выданному мне сертификату N__ от_____20__г.

3) Талон N 1_____________________________________________________________

                                        (сумма)

4) Талон N 2_____________________________________________________________

                                        (сумма)

       (дата)                                        (подпись)

Заявление принял:

       (дата)                                        (подпись)