Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных (члена семьи Заявителя)

Приложение 2
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание социальной поддержки
в городе Курске малоимущим семьям,
одиноко проживающим гражданам и
лицам, попавшим в экстремальные условия"

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

                        (члена семьи Заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество Заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _____ номер _____________, выдан __________________________

_______________________________________________________ ____ ____. ____.,

(наименование органа, выдавшего документ)         (дата выдачи документа)

в соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю письменное  согласие  на обработку комитетом

социальной  защиты  населения  города  Курска,  расположенным  по адресу:

город Курск, ул. Пигорева, 2/17, ________________________________________

_________________________________________________________________________

(далее - Оператор) моих персональных данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     - почтовый  индекс,   адрес  регистрации   (по  паспорту)   и  адрес

фактического проживания;

     - данные СНИЛС;

     -телефонный  номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной

почты;

     - данные свидетельств о заключении и расторжении брака;

     - данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка;

     - данные о размере заработной платы;

     - данные о размере пенсии;

     - данные о доходах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - данные об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обработка    моих    персональных    данных    допускается  в  целях

осуществления  прав  и  обязанностей  Оператора и обеспечения моих прав в

соответствии  с  решением  Курского  городского  Собрания  от  18 августа

2000 года  N 82-2-РС  "О  порядке  оказания социальной поддержки в городе

Курске  малоимущим  семьям,  малоимущим  одиноко  проживающим гражданам и

лицам, попавшим в экстремальные условия"

     Обработка  моих  персональных  данных может осуществляться смешанным

способом,   путем  сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     В  целях  получения  муниципальной  услуги  даю согласие на передачу

моих персональных данных в:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование   об  уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,    для    которых  нормативными  правовыми  актами  предусмотрена

обязанность  их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

___________ _______________ _____________________________________________

   (дата)      (подпись)            (фамилия, инициалы Заявителя)