Приложение 2. Форма акта проверки органом муниципального контроля физического лица, юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к Порядку
организации и осуществления
муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
муниципального образования "Город Курск"

                                 ФОРМА

     акта проверки органом муниципального контроля физического лица,

           юридического лица и индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального контроля физического лица,

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

               (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

               (последнее при наличии) физического лица,

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"__" ______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                 представительств, обособленных структурных подразделений

                   юридического лица или при осуществлении деятельности

                  индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): ______________

_________________________________________________________________________

              (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора   (его  заместителя)   о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                             (заполняется в случае необходимости

_________________________________________________________________________

              согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

         в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

_________________________________________________________________________

       экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

_________________________________________________________________________

         (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

_________________________________________________________________________

      наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

          свидетельства об аккредитации и наименование органа

_________________________________________________________________________

               по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

_________________________________________________________________________

 уполномоченного представителя физического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

            (последнее - при наличии), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

              иного должностного лица (должностных лиц) или

_________________________________________________________________________

             уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

       уполномоченного представителя саморегулируемой организации

_________________________________________________________________________

    (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

_________________________________________________________________________

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований  или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений, содержащихся  в уведомлении  о начале

осуществления   отдельных    видов   предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям  (с указанием положений  (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты  невыполнения  предписаний органа  муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля, внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

________________________________       __________________________________

     (подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                        представителя юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами  государственного   контроля  (надзора),   органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

________________________________       __________________________________

     (подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                        представителя юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического

_________________________________________________________________________

     лица, его уполномоченного представителя, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

            (последнее - при наличии), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

        иного должностного лица или уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

           юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                   его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20__ г.                   _________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)